“SALIVA SEBAGAI CAIRAN DIAGNOSTIK PERIODONTITIS”

Abstract

The diagnostics of periodontal disease relies primarily on clinical and radiographic parameters. These measures are useful in detecting evidence for past disease, or verifying periodontal health, but provide limited information about patients at risk for future periodontal breakdown. Saliva can be easily collected, contains locally derived and systemically-derived markers of periodontal disease, and hence may offer the basis for a patient specific diagnostic test for periodontitis. Furthermore, the analysis of saliva may offer a cost-effective approach to assess periodontal disease incidence in large populations. The use of saliva in periodontal diagnostics has been the subject of considerable research activity, and proposed markers for disease include proteins of host origin, phenotypic markers, host cells, hormones, bacteria and bacterial products, volatile compounds and ions. Their results indicate that saliva might contain markers useful for diagnosis of periodontal disease. CRP, C3 and α-2M are humoral inflammatory markers and acute phase reactants. Reduced levels of these proteins in saliva of patients with CP, indicates that in this chronic disorder host inflammatory response is reduced 17–20. C4 is also a humoral inflammatory marker and acute phase reactant. In contrast to C4, C3 and α-2M is higher in AgP in comparison to CP patients or PH group. Reduced concentrations of these proteins and C4 in EP group can be explained by the lack of gingival fluid component in their saliva.

Keywords: Saliva, biomarker, periodontitis

 

Saliva adalah suatu cairan rongga mulut yang kompleks dan terdiri atas campuran sekresi kelenjar ludah mayor dan minor yang ada pada mukosa rongga mulut. Saliva yang terbentuk dalam rongga mulut, kurang lebih 90% dihasilkan oleh kelenjar submandibularis dan parotis, 5% oleh kelenjar sublingual, dan 5% lainnya dihasilkan oleh kelenjar ludah minor.¹ Setiap hari, kelenjar saliva manusia menghasilkan 600 mL serosa dan mucin saliva yang mengandung mineral, elektrolit, buffer, enzim dan inhibitor enzim, faktor pertumbuhan dan sitokin, imunoglobulin, mucin, dan glikoprotein lainnya. Setelah melewati duktus dan masuk ke dalam rongga mulut, saliva akan bercampur dengan sel-sel darah, mikroorganisme (virus, bakteri dan jamur) dan produk-produknya, sel-sel epitel rongga mulut dan produk sel, sisa makanan, serta sekresi saluran pernapasan atas.^2,3

Meskipun kandungan terbesarnya adalah air, saliva memiliki peran fisiologis dalam lubrikasi dan perbaikan mukosa rongga mulut, pembentukan dan penelanan bolus makanan, pencernaan karbohidrat, memungkinkan fungsi indera pengecap, dan mengendalikan populasi mikroba orofaring. Saliva juga membantu pembentukan plak, melalui sifat supersaturasi dengan mineral gigi, suatu proses dimana email gigi dapat termineralisasi. Selain itu, saliva juga memiliki komponen antimikroba dan agen buffer yang melindungi dan memelihara jaringan rongga mulut. Protein yang ditemukan dalam saliva, antara lain laktoferin, lisozim, peroksidase, defensin, dan histatin, dapat menghancurkan atau menghambat perkembangan mikroorganisme, yang memiliki sifat fungisidal.²

Komponen multifaktorial dalam saliva tidak hanya melindungi integritas jaringan rongga mulut, tapi juga memberikan petunjuk terjadinya penyakit atau kondisi sistemik dan lokal. “Biormarker” saliva ini telah seringkali dieksplorasi untuk memonitoring kesehatan dan diagnosis dini suatu penyakit.² Biomarker saliva dalam pembentukan oral biofilm pertama kali dikenalkan oleh Carlson dan Criitenden pada tahun 1990 meliputi marker spesifik seperti imunoglobulin, enzim dan marker nonspesifik seperti, growth factor, hormon, protein, serta marker inflamasi seperti protaglandin E2, interleukin (IL)-1 beta, IL-6, TNF-α.⁴

 

Sumber : Mandel ID.The diagnostic uses of Saliva. J Oral Pathol Med.1990;19:119-25.

Saliva telah dipelajari secara ekstensif  dalam hubungannya dengan penyakit periodontal karena sangat mudah dikumpulkan dan memungkinkan analisis pada beberapa penanda lokal atau sistemik seperti protein, enzim, sel host, hormon, produksi bakteri, komponen volatile dan ion.⁵

PERIODONTITIS

Periodontitis umumnya di sebabkan oleh plak-plak yang terdiri dari lapisan tipis biofilm yang mengandung bakteri, produksi bakteri dan makanan. Lapisan ini melekat pada permukaan gigi dan berwarna putih atau putih kekuningan. Plak yang menyebabkan periodontitis adalah plak yang berada tepat diatas garis gusi. Bakteri dan produknya dapat menyebar kebawah gusi sehingga terjadi proses peradangan dan terjadilah periodontitis. Periodontitis dapat juga melibatkan hilangnya progresif dari tulang alveolar di sekitar gigi, dan jika tidak diobati, dapat menyebabkan pengenduran dan selanjutnya kehilangan gigi.⁶

Periodontitis Agresif adalah penyakit periodontal destruktif dan berkembang cepat, ditandai kerusakan yang cepat dari ligamen periodontal dan tulang alveolar, kehilangan gigi, dan respons minim terhadap terapi periodontal.⁷ Pada penyakit ini, bakteri plak dan kalkulus tampak sedikit, tidak sebanding dengan kerusakan yang terjadi sangat cepat dan progresif. Beberapa literatur menyatakan adanya hubungan antara kerusakan yang terjadi dengan defek pada respons imun dan faktor genetik. ^7-11

Periodontitis Agresif Menyeluruh mengenai usia dibawah 30 tahun ^7,8,10, namun kadang-kadang terjadi pada individu yang lebih tua.^6-13 Kelainan ini ditandai dengan kehilangan perlekatan interproksimal menyeluruh, mengenai sedikitnya tiga gigi permanen lainnya selain molar pertama dan insisif.⁸ Gambaran radiografis menunjukkan kerusakan tulang mengenai hampir seluruh gigi, dapat berbentuk vertikal atau horisontal atau kedua-duanya.^9,15 Gambaran klinis menunjukkan gingiva dengan peradangan akut dan parah, sering proliferasi, ulserasi, supurasi, dan berwarna merah terang. Perdarahan spontan atau dengan stimulasi ringan. Respons ini terjadi pada tahap destruktif atau aktif.^8-10 Penyakit ini dapat berhenti secara spontan atau setelah terapi periodontal. Pada keadaan lain kerusakan terus berlanjut sehingga penderita kehilangan gigi-geligi, meskipun telah dilakukan perawatan periodontal secara konvensional.^8-10 Beberapa spesies bakteri seperti Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi),  dan Bacteriodes forsythus meningkat jumlahnya. Pertumbuhan bakteri ini dikaitkan dengan gangguan mekanisme regulasi sistem imun, yaitu terdapat defek fungsional pada polymorphonuclear leukocytes (PMNs), monosit, atau keduanya.^7,12 Defek ini dapat merusak, baik kemotaksis PMN terhadap daerah infeksi ataupun kemampuan fagositosis dan mengeliminasi mikroorganisme. Defek pada PMN, monosit dan faktor genetik memungkinkan infeksi bakteri.^8,13,15Interleukin yang tersering dihubungkan dengan Periodontitis Agresif adalah IL-1, IL-6, dan IL-8, yang diproduksi oleh sel fagosit mononuklear, sel T, sel B, sel epitel, endotel, fibroblast, keratinosit, platelet, dan sel sinovial.⁸ IL-1 adalah suatu polipeptida dengan variasi aktivitas dan peranan yang luas dalam homeostasis jaringan, reaksi inflamasi, respons imunologik, dan patogenesis kerusakan jaringan pada penyakit periodontal destruktif.^12,16 Polimorfisme IL-1 dapat menjadi petunjuk genetik yang berhubungan dengan keparahan penyakit periodontal.^16,17 Bentuk IL-1α dan IL- 1β berikatan dengan reseptor yang sama.¹⁶

Periodontitis kronis secara umum merupakan penyakit yang berjalan lambat dan merupakan bentuk periodontitis yang paling sering dijumpai. Etiologi periodontitis adalah infeksi bakteri yang dalam perkembangannya dipengaruhi oleh faktor daya tahan tubuh. Prosentase bakteri yang ditemukan pada periodontitis adalah bakteri anaerob (90%) dan bakteri gram negatif (75%).¹⁸ Kerusakan jaringan periodontal disebabkan oleh pelepasan dan pengaktifan mediator-mediator inflamasi dan sitokin serta enzim-enzim proteolitik seperti matriks metalloproteinase (MMPs) yang berperan dalam perubahan metabolisme jaringan ikat dan tulang.¹⁹

Gambaran klinis yang khas pada pasien periodontitis kronis yang tidak menjalani perawatan diantaranya akumulasi plak, kalkulus supragingiva dan subgingiva, inflamasi gusi, pembentukan poket, hilangnya perlekatan, hilangnya tulang alveolar dan kadang terjadi supurasi. Pasien dengan oral higiene yang buruk yang buruk, gingiva biasanya oedem dan menunjukan perubahan warna dari merah pucat sampai magenta. Terjadi kehilangan stipling gusi dan permukaan margin gusi berubah menjadi tumpul atau membulat disertai papila yang datar atau berbentuk kawah.²⁰ Aktifitas rutin sehari-hari seperti pengunyahan dan prosedur oral hygiene dapat menyebabkan bakteriemi dari mikroorganisme mulut. Penyakit periodontal menjadi penyebab meningkatnya terjadinya bakteriemi termasuk keberadaan bakteri Gram negatif yang merupakan bakteri dominan pada periodontitis.²⁰. Jaringan periodontal yang mengalami periodontitis bertindak sebagai reservoir endotoksin (LPS) dari bakteri Gram negatif. Endotoksin dapat masuk ke dalam sirkulasi sistemik selama fungsi pengunyahan, menimbulkan dampak negatif pada jantung. Infeksi periodontal berpotensi menjadi infeksi sistemik, ini menyebabkan keadaan hiperkoagulasi dan peningkatan viskositas darah. Bertambahnya kekentalan atau viskositas darah dapat meningkatkan terjadinya penyakit jantung iskemia dan stroke karena resiko terbentuknya trombus.²¹

Proses inflamasi sistemik (bakteriemi) karena penyakit periodontal mempunyai pengaruh langsung dan tidak langsung terhadap pembuluh darah. Pengaruh yang langsung melalui bakteri dan produknya yang dapat merusak pembuluh darah secara langsung dengan mempengaruhi sel endotel, koagulasi darah, metabolisme lemak, monosit atau makrofag. Sedangkan pengaruh tidak langsung dengan menstimulasi peningkatan respon inflamasi sistemik seperti protein C-reaktif dan fibrinogen, hal ini menyebabkan peningkatan resiko terjadinya aterosklerosis.^21,22

PEMBAHASAN

Dari hasil penelitian yang melibatkan 51 orang, 25 laki-laki dan 26 perempuan.
Dua kelompok penelitian terdiri dari 18  pasien periodontitis agresif (AGP) , 9 laki-laki dan 9 perempuan dan 10 pasien periodontitis kronis (CP) , 5 laki-laki dan 5 perempuan, dirujuk ke departemen Dental School University di Zagreb untuk pengobatan penyakit periodontal. Usia rata-rata di Kelompok AGP 33 tahun, mulai 19-52 tahun, dan usia rata-rata pada kelompok CP adalah 38 tahun, mulai 29-49 tahun. ²⁵ Kriteria untuk AGP adalah: riwayat keluarga memiliki penyakit periodontal, kehilangan perlekatan interproksimal secara general yang mempengaruhi setidaknya 4 gigi permanen selain geraham pertama dan gigi seri, dan radiografi-terbukti terdapat resopsi tulang vertikal.²³ Kriteria untuk CP adalah: inflamasi gingiva, terdapat poket dengan kehilangan perlekatan klinis pada setidaknya 10 lokasi dengan kedalaman lebih dari 5 mm yang menyebar pada beberapa gigi dan pemeriksaan radiografi terdapat kehilangan tulang alveolar lebih dari 1/3 dari panjang akar pada setidaknya 1 gigi per kuadran.²⁴

Semua sampel air liur dikumpulkan di pagi hari, pada minimal 2 jam setelah setiap asupan makanan. Saliva dikumpulkan tanpa distimulasi setelah rongga mulut di irigasi dengan air. Setelah irigasi, subyek mengambil 5 ml air dan memegangnya selama 5 menit dalam rongga mulut, setelah itu sampel diambil. Saliva tidak distimulasi diperoleh pasif dengan meneteskan air liur selama 10 menit dengan posisi subyek dalam duduk santai. Sekitar 4-5 ml air liur ditempatkan dalam tabung tes es dingin dan diangkut ke Departemen Laboratorium Diagnostik, University Hospital Pusat Zagreb. Semua sampel homogen, disimpan pada -70 ° C dan diuji secara bersamaan. Untuk menentukan waktu variabilitas saliva diuji dalam 5 pasien dengan AGP dan 5 dengan CP, sampel diperoleh 3 kali selama periode 1 jam. Selain itu, konsentrasi zat diuji ditentukan pada subyek yang sama dengan diet standar selama 3 hari berturut-turut.²⁵

Pada penelitian ini didapatkan hasil seperti pada tabel 1 menunjukkan nilai mean dan standar deviasi (SD) dari variabel: CRP, C3, C4 dan-2M. Kelompok berbeda dalam konsentrasi penanda proinflamasi diamati dalam air liur yang tidak distimulasi. Nilai CRP dalam air liur yang tertinggi pada kelompok AGP (102,11 ± 79,02), maka pada kelompok PH  (90,20 ± 79,67), sedangkan kelompok CP dan EP menunjukkan secara signifikan nilai yang lebih rendah (27,45 ± 29,59) dan (20,72 ± 29,51). Ada perbedaan perbedaan yang signifikan dalam konsentrasi CRP antara EP dan AGP, dan CP dan kelompok AGP.²⁵

Kelompok yang diuji menunjukkan hubungan yang sama ketika konsentrasi C3 dianalisis. Demikian pula nilai-nilai tinggi diamati pada PH dan kelompok AGP (10.74 ± 8.03 dan 10.39 ± 5,08), sedangkan EP dan CP kelompok menunjukkan hampir tiga kali konsentrasi C3 rendah dalam air liur (3.79 ± 2.25 dan 3.62 ± 2.94). Perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok berpasangan PH dan EP, PH dan CP, AGP dan EP, dan AGP dan CP. ²⁵

Data menunjukkan bahwa pasien dengan berbagai jenis periodontitis berbeda antara orang yang sehat dengan ludah mereka yang terinflamasi. Ini mendukung hipotesis
bahwa analisis biokimia air liur mungkin menjadi penting secara non-invasif untuk mempelajari proses penyakit periodontitis.²⁶ Namun, karena kehilangan gigi memberikan sebuah pengaruh yang sangat kuat pada variabel tersebut, studi masa depan harus mengambil faktor ini untuk diperhitungkan. Konsentrasi TNF dalam air liur di bawah tingkat deteksi komersial tes yang tersedia dan peneliti yang ingin mengukur harus menggunakan metode alternatif. CRP, C3 dan α-2M adalah penanda inflamasi humoral dan reaktan fase akut. Menurunnya tingkat protein ini dalam air liur pasien dengan CP, menunjukkan bahwa dalam gangguan respon host inflamasi kronis ini menurun 17-20. C4 juga merupakan penanda inflamasi humoral dan reaktan fase akut. Berbeda dengan C4, C3 dan α -2M lebih tinggi di AGP dibandingkan dengan pasien CP atau kelompok PH. Pengurangan konsentrasi protein dan C4 dalam kelompok EP dapat dijelaskan oleh kurangnya komponen cairan gingiva dalam air liur mereka. Singkatnya, data kami menunjukkan bahwa pengukuran penanda inflamasi dalam air liur mungkin jalan yang berharga untuk mengetahui kesehatan periodontal dan penyakit lainnya, dengan mempertimbangkan bahwa kehilangan gigi sangat mempengaruhi temuan ini. CP ditandai dengan pengurangan konsentrasi penanda inflamasi yang berbeda, yang menunjukkan bahwa respon host menjadi berkurang karena patogenesis ini.²⁵

            Kandungan sekresi saliva yang berasal dari cairan sulkus gingiva mengandung enzim yang dikeluarkan oleh sel inang pada poket periodontal yang mengalami infeksi. Pasien periodontitis kronis yang tidak diobati menunjukkan tingkat alkaline phosphatase yang lebih tinggi secara keseluruhan pada air liur daripada pasien kontrol sehat.²⁷ Ishikawa dan Cimasony²⁸ menunjukkan korelasi positif alkali fosfatase pada pasien periodontitis dengan kedalaman poket. Alkali fosfatase dirilis oleh butiran sekunder neutrofil dan konsentrasinya meningkat secara signifikan dengan akumulasi plak dan meningkatkan peradangan. Jadi enzim ini harus dianggap sebagai indikator terbaik untuk penyakit periodontal.

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Randhir Kumar dan Geeta Sharma²⁹ pada tiga kelompok subyek-kelompok I yang sehat, kelompok II - umum gingivitis dan Kelompok III
periodontitis umum, ditemukan bahwa tingkat alkali fosfatase saliva meningkat dengan peningkatan kerusakan periodontal. Total jumlah tingkat alkali fosfatase yang signifikan lebih tinggi pada periodontitis dibandingkan ke situs yang sehat dan gingivitis, dan secara signifikan dan berkorelasi positif dengan kedalaman probing dan indeks gingiva. Serupa pengamatan yang dilakukan oleh Nakamura M dan Slots J3 dalam studi mereka. Ishikawa dan Cimasoni²⁸ menunjukkan korelasi positif dari basa fosfatase pada pasien periodontitis dengan peningkatan kedalaman poket. Pengamatan ini juga bertepatan dengan pengamatan ini.

Tabel 1; Hasil pengamatan  kandungan Alkali fosfatase pada saliva

 

Sumber: Andrej Aurer, Ksenija Jorgi-Srdjak, Darije Plan~ak, Ana Stavljeni-Rukavina  and Jelena Aurer-Ko`elj. Proinflammatory Factors in Saliva as Possible Markers for Periodontal Disease.  2005; 2: 435–439

Tabel 2; Marker dan Tipe Periodontitis

Sumber : William V. Giannobile, Thomas Beikler, Janet S.Kinney, Christoph A.Ramseier, Thiago morelli & David T.Wong.. Saliva as a diagnostic tool for periodontal disease: current state and future directions. 2009; 50 :52–64

Sumber : William V. Giannobile, Thomas Beikler, Janet S.Kinney, Christoph A.Ramseier, Thiago morelli & David T.Wong.. Saliva as a diagnostic tool for periodontal disease: current state and future directions. 2009; 50 :52–64

Interleukin (IL) 1β adalah sitokin proinflamasi yang merangsang induksi molekul adhesi dan mediator lainnya yang pada gilirannya memfasilitasi dan memperkuat respon inflamasi. Tingkat yang berkorelasi signifikan sebagai parameter penyakit periodontal. Apalagi dipadukan dengan peningkatan IL-1α dan matriks metalloproteinase (MMP) -8 yang berarti meningkatnya risiko mengalami penyakit periodontal.³¹

MMPs: MMP-8 kunci enzim ekstraseluler degradasi matriks kolagen, yang berasal terutama dari PMNs selama tahap penyakit periodontal akut juga berkorelasi secara signifikan dengan aktivitas periodontal. Kehadirannya secara signifikan meningkatkan risiko penyakit periodontal. Korelasi yang kuat antara MMP-8 dan metode tradisional diagnostik periodontal lanjut mendukung pendapat bahwa MMP-8 adalah tidak hanya indikator keparahan penyakit, namun aktivitas penyakit juga. MMP-1 (kolagenase interstisial) juga muncul pada periodontitis.³¹ Tingginya tingkat MMP lainnya, termasuk MMP-2, MMP-3 dan MMP-9, yang juga dilaporkan dalam air liur pasien dipengaruhi oleh periodontitis.

Imunoglobulin. Pasien dengan penyakit periodontal terbukti memiliki konsentrasi saliva lebih tinggi pada Ig A, Ig G dan Ig M spesifik untuk periodontal patogen dibandingkan dengan pasien yang sehat.³²

Esterase, lisozim, laktoferin: Secara signifikan, terdapat korelasi positif antara esterase dan pembentukan kalkulus pada saliva. Penemuan ini menunjukan bahwa aktivitas esterase dari seluruh air liur lebih tinggi pada individu dengan penyakit periodontal dibandingkan subyek periodontal yang sehat. Pasien dengan tingkat lisozim dalam air liur yang rendah lebih rentan terhadap akumulasi plak, yang dianggap sebagai faktor risiko untuk penyakit periodontal.³³

Laktoferin sangat diatur dalam sekresi mukosa selama inflamasi gingiva dan terdeteksi dengan konsentrasi tinggi dalam air liur pada pasien dengan penyakit periodontal dibandingkan dengan pasien sehat.³⁴

Senyawa sulfur Volatile, terutama hidrogen sulfida dan methylmercaptan, adalah terkait dengan oral malodour.³⁵ Volatil air liur telah diusulkan sebagai kemungkinan penanda diagnostik dan faktor-faktor yang berkontribusi pada penyakit periodontal. Sebagai contoh, piridin dan picolines ditemukan hanya pada subyek dengan periodontitis parah. ³⁶

Prostaglandin E2 adalah salah satu mediator yang paling ekstensif dipelajari pada aktivitas penyakit periodontal. Prostaglandin E2 bertindak sebagai vasodilator kuat dan meningkatkan permeabilitas kapiler, yang memunculkan tanda-tanda klinis kemerahan dan edema. Hal ini juga merangsang fibroblas dan osteoklas untuk meningkatkan produksi MMPs.³⁷

Musin adalah glikoprotein yang diproduksi oleh kelenjar ludah submandibula dan sublingual dan banyak kelenjar ludah minor. Fisiologis fungsi mucins (MG1 dan Mg2) adalah sitoproteksi, pelumasan, perlindungan terhadap dehidrasi dan pemeliharaan viscoelasticity pada sekresi. Mucin, Mg2, mempengaruhi agregasi dan kepatuhan bakteri dan dikenal untuk berinteraksi dengan Aggregatibacter actinomycetemcomitans, dan konsentrasi menurun dari Mg2 dalam saliva dapat meningkatkan kolonisasi dengan periodontopathogen.³⁸

Histatin adalah protein saliva dengan antimikroba dan disekresikan dari kelenjar parotis dan submandibular. Ini menetralkan endotoksik lipopolisakarida yang terletak di membran bakteri gram negatif. Histatin juga merupakan penghambat host dan enzim bakteri yang terlibat dalam penghancuran periodonsium. Selain karena kegiatan antimikroba, histatin terlibat dalam penghambatan pelepasan histamin dari mast sel, mempengaruhi peran mereka dalam radang mulut.³⁹

Peroksidase merupakan enzim saliva diproduksi oleh sel-sel asinar dalam kelenjar ludah. Enzim ini menghilangkan hidrogen peroksida beracun yang dihasilkan oleh mikroorganisme mulut dan mengurangi produksi asam dalam gigi biofilm, sehingga mengurangi akumulasi plak dan pembentukan gingivitis dan karies. Pasien dengan penyakit periodontal telah menunjukkan tingkat enzim ini tinggi dalam air liur.⁴⁰

Ulasan pada literatur ini mengenai kegunakan air liur untuk diagnosis periodontal dengan beberapa kesimpulan yang bisa ditarik tentang jenis indikator biokimia yang tampaknya menjanjikan sebagai tes untuk penyakit periodontal.

KESIMPULAN

“Biormarker” saliva ini telah seringkali dieksplorasi untuk memonitoring kesehatan dan diagnosis dini suatu penyakit Saliva telah dipelajari secara ekstensif  dalam hubungannya dengan penyakit periodontal karena sangat mudah dikumpulkan dan memungkinkan analisis pada beberapa penanda lokal atau sistemik seperti protein, enzim, sel host, hormon, produksi bakteri, komponen volatile dan ion.

Biomarker pada periodontitis agresif dan kronis terjadi peningkatan IgG,IgA,dan IgM dibandingkan pada periodontal sehat. CRP, C3 dan α -2M lebih tinggi pada periodontitis agresif dibandingkan periodontitis kronis dan periodontal sehat. Alkali fosfatase meningkat pada periodontitis agresif dan periodontitis kronis. Interleukin (IL) 1β, MMP-8, Prostaglandin E2 meningkat pada periodontitis kronis dan agresif. Esterase dan laktoferin meningkat pada periodontitis dan lisozim yang menurun pada periodontitis. Musin akan menurun pada periodontitis agresif. Histatin meningkat pada periodontitis kronis dan agresif. Peroksidase meningkat pada periodontitis kronis.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Kidd EAM, Bechal SJ. Karies dan saliva. In: Dasar-dasar karies dan penanggulangannya, Sumawinata N, Faruk F, alih bahasa. Jakarta: EGC. P.66-67.

2.      Lawrence HP. Salivary markers of systemic disease: Noninvasif diagnosis of disease and monitoring of general health. J Can Dent Assoc, 2002; 68(3): 170-4.

3.      Dawes C. Salivary flow pattern and the health of hard and soft oral tissues. JADA, 2008; 139: 185-146. Downloaded from http://www.jada.ada.org on Sept, 23 2013/

4.      Mandel ID.The diagnostic uses of Saliva. J Oral Pathol Med.1990;19:119-25.

5.      Kaufman E. Lamster IB. Analysis of Saliva for periodontal diagnosis. A review.J Clin Periodontal. 2000;27:453-465.

6.      Houwink, B. Sutatmi Suryo Ilmu Kedokteran Gigi Pencegahan.Yogyakarta:Gajah Mada Univ.press,1994—Cet.ke:-,Ed.—

7.      Gehrig JSN, Willmann DE. Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 157,158,162-164,296.

8.      Nagy RJ, Novak KF. Aggressive Periodontitis. In: Carranza FA, Newman MG, Takei HH, eds. Carranza’s Clinical Periodontology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2002: 409-413.

9.      Fedi PF, Vernino AR, Gray JL. The Periodontic Syllabus. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 34,35,168-173.

10.  Dalimunthe SH. Periodonsia. Medan: USU Press, 2001: 211-217, 221-224.

11.  Manson JD, Eley BM. Buku Ajar Periodonti. Alih bahasa, Anastasia S. Ed ke-2. Jakarta: Hipokrates, 1993: 198-207, 233-241.

12.  Mustaqimah DN. Respons Imun Seluler terhadap Penyakit Periodontium Khususnya pada Juvenile Periodontitis dan Rapidly Progressive Periodontitis. Jurnal KedokteranGigi Universitas Indonesia., 1997: 247-255

13.  Newman MG, Klokkevold PR. Treatment of Juvenile Periodontitis. In: Nevins M, Mellonig JT. Periodontal Therapy Clinical Approaches and Evidence of Success. Chicago: Quintessence, 1998; 1: 101-115.

14.  Jenkins WMM, Allan CJ. Periodontics: A Synopsis. 1st ed. Oxford: Reed Educational and Professional Pub, 1999: 95-96, 117-120.

15.  Wilson TG, Kornman KS. Fundamentals of Periodontics. Chicago: Quintessence, 1996: 389-408.

16.  Yoshinari N, Kawase H, Mitani A, et al. Effects of scaling and root planing on the amounts of interleukin-1 and interleukin-1 receptor antagonist and the mRNA expression of interleukin-1β in gingival crevicular fluid and gingival tissues. J Periodont Res 2004; 39: 158- 167.

17.  Sakellari D, Koukoudetsos S, Arsenakis M, et al. Prevalence of IL-1A and IL-1B polymorphisms in a Greek population. J Clin Periodontol 2003; 30: 35-41.

18.  Keith L, Mario Taba, Rossa C, Philip M, William. Molecular biology of the host microbe interaction in periodontal disease. In: Carranza’s clinical periodontology 10thed. Philadelphia: W.B Saunder Company. 2006: 259-74

19.  Page RC. The pathobiology of periodontal disease may affect systemic disease. Annals of periodontology. 1998: 108:20.

20.  Varma BRR, Nayak RP. Current concepts in periodontics. 1thed. New Delhi: Chaman Enterprises. 2002

21.  Mealey BL, Perry RK. Periodontal medicine : Impact of periodontal infection on systemic health. In: Carranza’s clinical periodontology 10thed. Philadelphia: W.B Saunder Company. 2006: 312-29

22.  Paquette DW, Nadine Bradola, Timoyhy CN. Cardiovascular disease, inflammation and periodontal infection. Periodontology 2000. 2007: 113-26.

23.  Tonetti,M.S.A. Mombelli. Aggressive periodontitis. In: LINDHE, J., T. KARRING, N. P. LANG (Eds.): Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (Blackwell, Munksgaard, 2003). —

24.  Kinane, D.F.,J.Lindhe. Chronic periodontitis. In: LINDHE, J., T. KARRING, N. P. LANG (Eds.): Clinical Periodontology and Implant Dentistry. (Blackwell, Munksgaard, 2003).

25.  Andrej Aurer, Ksenija Jorgi-Srdjak, Darije Plan~ak, Ana Stavljeni-Rukavina  and Jelena Aurer-Ko`elj. Proinflammatory Factors in Saliva as Possible Markers for Periodontal Disease.  2005; 2: 435–439

26.  Jentsch, H.,Y.Sievert,R.J.Gocke.Jentsch Clin. Periodontol., 31 (2004) 511. —

27.  Nakamura M. and Slots J.- Salivary enzymes origin and relationship to periodontal disease. J. Peridontol Res 1983;18: 559-569.

28.  Mandel ID: Markers of periodontal disease susceptibility and activity derived from saliva. In Johnson NW: Risk markers of oral diseases, vol-3, 1991

29.  Kumar ,Randhir dan Geeta Sharma. Salivary Alkaline Phosphatase level as Diagnostic marker for periodontal disease.2011.;Vol3:81-86

30.  William V. Giannobile, Thomas Beikler, Janet S.Kinney, Christoph A.Ramseier, Thiago morelli & David T.Wong.. Saliva as a diagnostic tool for periodontal disease: current state and future directions. 2009; 50 :52–64

31.  Miller CS, King CP Jr, Langub MC, Kryscio RJ, Thomas MV. Salivary biomarkers of existing periodontal disease: a cross sectional study. Journal of American Dental Association 2006;137:322-29.

32.  Seemann R, Hagewald SJ, Sztankay V, Drews J, Bizhang M, Kage A. Levels of parotid and submandibular D sublingual salivary immunoglobulin A in response to experimental gingivitis in humans. Clinical Oral Investigations 2004;8:233–37.

33.  Jalil RA, Ashley FP, Wilson RF. The relationship between 48-h dental plaque accumulation in young human adults and the concentrations of hypothiocyanite, _free_ and _total_ lysozyme, lactoferrin and secretory immunoglobulin A in saliva. Arch Oral Biol 1992: 37: 23–28.

34.  Groenink J, Walgreen-Weterings E, Nazmi K, Bolscher JG, Veerman EC, van Winkelhoff AJ, Nieuw Amerongen AV. Salivary lactoferrin and low-Mr mucin MG2 in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis. J Clin Periodontol 1999: 26: 269–275.

35.  Higashi MK, Veenstra DL, del Aguila M, Hujoel P. The costeffectiveness of interleukin-1 genetic testing for periodontal disease. J Periodontol 2002: 73: 1474–1484.

36.  Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht R, et al. Selfestimation of oral malodour. Journal of Dental Research 1995;74,1577-82.

37.  Airila-Mansson S, Soder B, Kari K, Meurman JH. Influence of combinations of bacteria on the levels of prostaglandin E2, interleukin-1beta, and granulocyte elastases in gingival Crevicular fluid and on the severity of periodontal  disease. Journal of Periodontology 2006;77: 1025-31.

38.  Groenink J, Ligtenberg AJ, Veerman EC, Bolscher JG, Nieuw Amerongen AV. Interaction of the salivary lowmolecular- weight mucin (MG2) with Actinobacillus actinomycetemcomitans. Antonie Van Leeuwenhoek 1996: 70: 79–87.

39.  Gusman H, Travis J, Helmerhorst EJ, Potempa J, Troxler RF, Oppenheim FG. Salivary histatin 5 is an inhibitor of both host and bacterial enzymes implicated in periodontal disease. Infect Immun 2001: 69: 1402–1408.

40.  Guven Y, Satman I, Dinccag N, Alptekin S. Salivary peroxidase activity in whole saliva of patients with insulindependent (type-1) diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996: 23: 879–881.